REGULAMIN SESJI PSYCHOLOGICZNYCH

 

Sesje psychologiczne prowadzone są przez psychologa (inaczej: Terapeuta): Eliza Czyżewska prowadząca działalność gospodarczą pod nazwą Eliza Czyżewska ul. Leśna 1, 81-876, NIP: 822 221 80 05.

Z Terapeutą można się skontaktować:
pod adresem korespondencyjnym: ul. Leśna 1, 81-876 Sopot;
pod adresem poczty elektronicznej: info@elizaczyzewska.pl;

 

CELE TERAPII

  • Cele terapii ustalane są wspólnie przez Klienta/Pacjenta i Terapeutę.
  • Wzajemna zgoda wyrażona przez Terapeutę oraz Klienta/Pacjenta może stanowić podstawę do zmiany wyznaczonych celów terapii w trakcie jej trwania.
  • Terapeuta zapewnia, że posiada wiedzę i umiejętności konieczne do realizacji celów terapii.

 

CZAS TRWANIA TERAPII

  • Czas trwania terapii zależy od tego, jakie cele terapeutyczne ustalili wspólnie Terapeuta i Klient/Pacjent. Terapeuta i Klient/Pacjent mając na uwadze te założenia, wspólnie ustalają czasookres trwania terapii.
  • Wzajemna zgoda wyrażona przez Terapeutę oraz Klienta/Pacjenta może stanowić podstawę do zmiany ustalonego czasookresu trwania terapii.

 

CZĘSTOTLIWOŚĆ I DŁUGOŚĆ SESJI TERAPEUTYCZNYCH

  • Spotkania Klienta/Pacjenta z Terapeutą odbywają się raz w tygodniu, raz na dwa tygodnie, raz w miesiącu lub w innej częstotliwości w wyznaczonym dniu tygodnia oraz o ustalonej przez Strony godzinie.
  • Długość trwania jednej sesji wynosi 60 minut lub 90 minut. Klient decyduje jaką długość sesji wybiera. Sesje rozpoczynają się i kończą punktualnie.
  • W przypadku, gdy Klient/Pacjent spóźni się na spotkanie obowiązuje pełna płatność za sesję, nie ma też możliwości przedłużenia wyznaczonego czasu spotkania. Wyjątek stanowią sytuacje nadzwyczajne, niezależne od Klienta/Pacjenta. W tym przypadku, Klient/Pacjent ma obowiązek udowodnić wystąpienie takich okoliczności. Wówczas Strony wspólnie podejmują decyzję co do możliwości przedłużenia takiego spotkania.
  • W przypadku gdy Terapeuta spóźni się na sesję zobowiązuje się do przeprowadzenia całości sesji w ustalonym wymiarze czasowym lub przedłożenie kolejnej sesji o brakujący czas.

 

MIEJSCE TERAPII

  • Spotkania terapeutyczne odbywają się online na platformie Zoom. Klient/Pacjent może wziąć udział w spotkaniu w miejscu, które gwarantuje zapewnienie poufności, prywatności oraz komfortu każdej ze Stron.
  • Przed pierwszy spotkaniem Klient/Pacjent otrzymuje w wiadomości e-mail szczegóły spotkania wraz z linkiem do spotkania na platformie Zoom.
  • Link do platformy Zoom jest nadawany indywidualnie dla każdego Klienta/Pacjenta i aktualizowany na początku każdego roku kalendarzowego.
  • W przypadku, gdy Klient/Pacjent przebywa na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu czy w innym miejscu przez dłuższy okres, Terapeuta może ustalić wzajemnie z nim możliwość zawieszenia terapii.

 

PRZYMIERZE TERAPEUTYCZNE

  • Z uwagi na szczególny charakter usług, Terapeuta kierując się dobrem Klienta/Pacjenta chce, aby mówił on o wszystkich trudnych uczuciach, które pojawią się w relacji terapeutycznej.
  • Klient/Pacjent może poczuć się niezrozumiany, skrytykowany czy odrzucony, może do Terapeuty czuć żal, złość, zazdrość lub inne nieprzyjemne uczucia, o których trudno jest mówić. Równie trudno jest mówić o sympatii, zakochaniu się i kierowaniu swoich potrzeb do Terapeuty, które także zdarzają się w relacji terapeutycznej. Niezwykle ważne jest, aby negatywne i pozytywne uczucia były omawiane, a nie wyrażane poprzez spóźnienia, nieobecności, nieterminowe płatności czy też rezygnację z terapii.
  • Klient/Pacjent ma prawo poruszać wszelkie dręczące go tematy bez obawy zasmucenia czy „obciążenia” Terapeuty.

 

SUPERWIZJA

  • Terapeuta w zakresie swojej pracy terapeutycznej poddaje się regularnie superwizji.
  • Przypadki terapeutyczne są omawiane z superwizorem anonimowo. W szczególnych sytuacjach, gdy mogłoby dojść do udostępnienia danych pozwalających na identyfikację Klienta/Pacjenta superwizorowi, w każdym przypadku Terapeuta uzyskuje zgodę na takie udostępnienie danych od Klienta/Pacjenta.

 

TAJEMNICA ZAWODOWA TERAPEUTY

  • Terapeuta jest obowiązany do zachowania tajemnicy zawodowej zarówno co do faktu prowadzenia samej terapii, jak i wszelkich informacji pozyskanych od Klienta/Pacjenta w związku z terapią, także po zakończeniu świadczenia usług.
  • Zwolnienie z obowiązku zachowania przez terapeutę tajemnicy zawodowej następuje wyłącznie wtedy, gdy tak stanowią ustawy lub uzasadnione podejrzenie, że zachodzą okoliczności zagrażające życiu i zdrowiu Klienta/Pacjenta lub innych osób.

 

ZAPEWNIENIE OCHRONY ŻYCIA I ZDROWIA KLIENTA/PACJENTA

  • W sytuacji, gdy Klient/Pacjent odczuwa znaczące pogorszenie nastroju lub inne niepokojące emocje, które prowadzą do zamiaru podjęcia próby samobójczej, agresji lub zagrożenia dla życia i zdrowia innych osób, konieczny jest natychmiastowy kontakt z wyspecjalizowanymi podmiotami: lekarzem psychiatrą, wizyta w szpitalu psychiatrycznym, a także wykonanie telefonu pod numer 112 w celu poinformowania służb ratunkowych.
  • Jeżeli Klient/Pacjent znajduje się w stanie, o którym mowa w ust. 1, ze względu na konieczność zapewnienia mu bardziej specjalistycznej pomocy psychiatrycznej, może dojść do zawieszenia kontraktu terapeutycznego i braku możliwości kontynuowania terapii.
  • Jeżeli Klient/Pacjent potrzebuje natychmiastowego wsparcia, a Terapeuta nie odbiera telefonu będąc poza gabinetem lub w trakcie przeprowadzania spotkań z innymi osobami, Klient/Pacjent może zadzwonić pod numer 116 123 (Ogólnopolska poradnia telefoniczna dla osób przeżywających kryzys emocjonalny) lub udać się do najbliższego ośrodka interwencji kryzysowej lub skontaktować się z lekarzem psychiatrą.

 

OPŁATY ZA SESJE PSYCHOLOGICZNE

  • Od 1 stycznia 2023 roku wynagrodzenie terapeuty za jedną sesję wynosi 300 zł brutto.
  • Klient/Pacjent dokonuje płatności za usługi według następujących zasad:
    W przypadku pierwszej sesji Klient/Pacjent opłatę należy wykonać przed wizytą.
    W przypadku kolejnych sesji Klient/Pacjent i Terapeuta mogą wspólnie ustalić inny sposób dokonywania płatności.
  • Terapeuta przyjmuje płatności: przelewem na rachunek bankowy lub poprzez system przelewy24.pl
  • Jeśli Klient/Pacjent potrzebuje Faktury za przeprowadzone sesje proszony jest o taką informację w trakcie sesji bądź na adres info@elizaczyzewska.pl
  • Jeżeli Klient/Pacjent nie pojawi się w dniu zaplanowanego spotkania, nie informując o tym Terapeuty najpóźniej 24 godziny zegarowe przed wyznaczonym dniem i godziną spotkania, a w przypadku spotkania, które jest zaplanowane po dniu wolnym od pracy – najpóźniej w ostatnim dniu roboczym przed tym dniem wolnym, jest obowiązany do zapłaty należnego wynagrodzenia za ten dzień, kiedy spotkanie miało się odbyć, pomimo jego nieobecności.
  • Terapeuta może wyrazić zgodę na przełożenie spotkania na inny termin, jeżeli klient/pacjent poinformuje Terapeutę o swojej nieobecności. Poinformowanie Terapeuty powinno nastąpić mailowo na e-mail: info@elizaczyzewska.pl lub w inny sposób, obie strony umówią się na to w toku terapii.
  • Terapia odbywa się przez cały rok, a Klienci/Pacjenci w dogodnym dla siebie czasie korzystają z urlopu. Dłuższa nieobecność Klienta/Pacjenta może być też spowodowana pobytem w szpitalu, przebywaniem na zwolnieniu lekarskim itp. Wystarczy uprzedzić Terapeutę na jednej z sesji (najlepiej tydzień wcześniej) o planowanej dłuższej nieobecności, a wtedy nieobecność na sesjach jest nieodpłatna.
  • W przypadku, gdy Klient/Pacjent jest pod wpływem środków psychoaktywnych (alkohol, narkotyki), jest agresywny lub w inny sposób atakuje dobra osobiste Terapeuty (cześć, godność, nietykalność osobistą), sesja zostanie natychmiastowo przerwana. Opłata za sesję przerwaną z powodów wymienionych w zdaniu poprzedzającym nie zostanie zwrócona.
  • W sytuacji gdy Klient/Pacjent często odwołuje sesje, zalega z płatnościami lub nagminnie nie respektuje którejkolwiek z zasad niniejszego kontraktu, Terapeuta zastrzega sobie prawo do przerwania terapii.

 

KONTAKT POMIĘDZY SESJAMI

  • Klient/pacjent może kontaktować się z Terapeutą w dni robocze (od poniedziałku do piątku) w godzinach od 9:00 do 18:00.
  • Kontakt pomiędzy sesjami w czasie określonym w ust. 1 może mieć formę telefoniczną, e-mailową, przez SMS lub przez WhatsApp i następuje tylko wówczas, gdy istnieje potrzeba zmiany terminu spotkania z Terapeutą lub umówienia dodatkowej sesji.
  • Kontakty Klienta/Pacjenta z Terapeutą w celach niezwiązanych z terapią nie są możliwe.
  • Zapytania, porady, interwencja kryzysowa i inne formy komunikacji są możliwe poza sesjami tylko w przypadku jeśli obie strony wcześniej umówią się na taką możliwość, w związku z trwającą terapią.

 

OKREŚLENIE KOŃCA TERAPII

  • Zakończenie terapii następuje wtedy, gdy Klient podejmie decyzję o jej zakończeniu.
    W wyjątkowych sytuacjach możliwe jest, że Terapeuta podejmie decyzję o zakończeniu terapii, o czym wcześniej szczegółowo poinformuje Pacjenta/Klienta.
  • Klient/Pacjent może zrezygnować z terapii także wtedy, gdy odczuwa wewnętrzne trudności np. docierają do niego uczucia, które budzą niepokój, są zbyt silne, bolesne. Mogą też pojawiać się negatywne uczucia w stosunku do Terapeuty. Szczere omówienie trudności czy wątpliwości Klienta/Pacjenta sprawia, że udaje się je rozwiązać i może on dalej korzystać z terapii.

 

ZAMAWIANIE I REALIZACJA USŁUG NA ODLEGŁOŚĆ

  • Techniczne warunki korzystania z usług i świadczenia usług:
  • Korzystanie z usług Terapeuty możliwe jest pod warunkiem spełnienia po stronie Klienta/Pacjenta następujących wymagań technicznych:
    a. posiadania urządzenia umożliwiającego dostęp do sieci Internet, wyposażonego w sprawny system operacyjny, np. Windows, Android, iOS;
    b. zainstalowania na urządzeniu, o którym mowa w pkt a) powyżej najnowszej, aktualnej wersji przeglądarki internetowej zapewniającej dostęp do zasobów sieci Internet, takiej jak: Internet Opera, Mozilla Firefox, Safari, Google Chrome lub innej kompatybilnej, obsługującej pliki cookies oraz
    c.  posiadania aktywnego konta poczty e-mail oraz/lub numeru telefonu.
  • W przypadku usługi wideorozmowy oprócz wymagań określonych w ust. 1, konieczne będzie wyposażenie urządzenia do odbioru wideorozmowy w mikrofon, wbudowany głośnik lub słuchawki oraz kamerę internetową.
  • Obowiązkiem Klienta/Pacjenta przed skorzystaniem z usługi wideorozmowy jest sprawdzenie czy posiadany przez niego sprzęt spełnia wymogi techniczne określone w niniejszym Regulaminie. W razie wątpliwości co do technicznych możliwości korzystania z usługi przez Klienta/Pacjenta, może on zwrócić się do Terapeuty o udzielenie wskazówek i wyjaśnienie wątpliwości.
  • Jednocześnie należy poinformować, że problemy techniczne bądź ograniczenia techniczne występujące na sprzęcie komputerowym lub innym, z którego korzysta Klient/Pacjent (firewalle – blokady, programy antywirusowe i inne), mogą ograniczyć lub uniemożliwić Klientowi/Pacjentowi dostęp do usług wideorozmowy.
  • Ze względu na niezależne od Terapeuty właściwości sieci Internet oraz sprzętu komputerowego i innych, Terapeuta nie gwarantuje nieprzerwanego i niezakłóconego dostępu do usługi wideorozmowy.

 

NIEZGODNOŚĆ USŁUG Z UMOWĄ

  • Jeżeli Usługa jest niezgodna z umową, Klient/Pacjent może żądać doprowadzenia do jej zgodności z umową. W załączeniu znajduje się wzór formularza, z którego Klient/Pacjent może skorzystać w tym zakresie (załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu).
  • Terapeuta może odmówić doprowadzenia Usługi do zgodności z umową, jeżeli doprowadzenie do zgodności Usługi z umową jest niemożliwe albo wymagałoby nadmiernych kosztów dla Terapeuty. Przy ocenie nadmierności kosztów dla Terapeuty uwzględnia się wszelkie okoliczności sprawy, w szczególności znaczenie braku zgodności Usługi z umową oraz wartość Usługi zgodnej z umową.
  • Terapeuta doprowadza Usługę do zgodności z umową w rozsądnym czasie od chwili, w której Terapeuta został poinformowany przez Klienta/Pacjenta o braku zgodności z umową i bez nadmiernych niedogodności dla Klienta/Pacjenta, uwzględniając ich charakter oraz cel, w jakim są wykorzystywane. Koszty doprowadzenia Usługi do zgodności z umową ponosi Terapeuta.
  • W przypadku niezgodności Usługi z umową, Klientowi/Pacjentowi przysługuje także prawo do złożenia oświadczenia o obniżeniu ceny albo odstąpieniu od umowy, gdy:
    doprowadzenie do zgodności Usługi z umową jest niemożliwe albo wymaga nadmiernych kosztów;
  • Terapeuta nie doprowadził Usługi do zgodności z umową;
    a. brak zgodności Usługi z umową występuje nadal, mimo że Terapeuta próbował doprowadzić Usługę do zgodności z umową;
    b. brak zgodności Usługi z umową jest na tyle istotny, że uzasadnia obniżenie ceny albo odstąpienie od umowy bez uprzedniego skorzystania z żądania doprowadzenia Usługi do zgodności z umową;
    c. z oświadczenia Terapeuty lub okoliczności wyraźnie wynika, że nie doprowadzi on Usługi do zgodności z umową w rozsądnym czasie lub bez nadmiernych niedogodności dla Klienta/Pacjenta.
    d. Obniżona cena musi pozostawać w takiej proporcji do ceny wynikającej z umowy, w jakiej wartość Usługi niezgodnej z umową pozostaje do wartości Usługi zgodnej z umową. Jeżeli umowa stanowi, że Usługi są dostarczane w częściach lub w sposób ciągły, przy obniżeniu ceny należy uwzględnić czas, w którym Usługi pozostawałaby niezgodne z umową.
    e. Klient/Pacjent nie może odstąpić od umowy, jeżeli Usługi są dostarczane w zamian za zapłatę ceny, a brak zgodności Usługi z umową jest nieistotny.
    Terapeuta nie jest uprawniony do żądania zapłaty za czas, w którym Usługa była niezgodna z umową, nawet jeżeli przed odstąpieniem od umowy Klient/Pacjent z niej faktycznie korzystał.
    f. Terapeuta jest zobowiązany do zwrotu ceny jedynie w części odpowiadającej Usłudze niezgodnej z umową oraz Usłudze, której obowiązek dostarczenia odpadł wskutek odstąpienia od umowy.
    g. Terapeuta ma obowiązek dokonać zwrotu Klientowi/Pacjentowi ceny należnej wskutek skorzystania z prawa odstąpienia od umowy lub obniżenia ceny niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od dnia otrzymania oświadczenia Klienta/Pacjenta o odstąpieniu od umowy lub obniżeniu ceny.
    h. Terapeuta dokonuje zwrotu ceny przy użyciu takiego samego sposobu zapłaty, jakiego użył Klient/Pacjent, chyba że Klient/Pacjent wyraźnie zgodził się na inny sposób zwrotu, który nie wiąże się dla niego z żadnymi kosztami.
    i. Szczegóły związane z odpowiedzialnością Terapeuty za zgodność Usługi z umową uregulowane są w Rozdziale 5b ustawy o prawach konsumenta.
    j. Informacje dotyczące zmiany Usługi przez Terapeutę są dopuszczalne na warunkach określonych w Rozdziale 5b ustawy o prawach konsumenta.

 

ODSTĄPIENIE

  • Zgodnie z ustawą o prawach konsumenta, Konsument może odstąpić od Umowy bez podania przyczyny, w terminie 14 dni od dnia jej zawarcia, poprzez wysłanie na piśmie stosownego oświadczenia na adres Terapeuty, tj. ul. Leśna 1, 81-876 Sopot lub za pomocą adresu e-mail: info@elizaczyzewska.pl. Konsument ma prawo skorzystać z wzoru formularza odstąpienia od umowy, który stanowi załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu, jednak nie ma w tym zakresie obowiązku.
  • Prawo do odstąpienia od Umowy przez Konsumenta jest wyłączone w przypadku świadczenia Usług, za które Konsument jest zobowiązany do zapłaty ceny, jeżeli Terapeuta wykonał w pełni usługę za wyraźną i uprzednią zgodą konsumenta, który został poinformowany przed rozpoczęciem świadczenia, że po spełnieniu świadczenia przez Terapeutę utraci prawo odstąpienia od umowy i przyjął to do wiadomości.
    W przypadku odstąpienia Konsumenta od Umowy za pomocą poczty elektronicznej, Terapeuta niezwłocznie prześle potwierdzenie otrzymania informacji o odstąpieniu od umowy za pomocą poczty elektronicznej.
  • W przypadku odstąpienia od Umowy o świadczenie usług na odległość, umowę taką uważa się za niezawartą, a strony zobowiązane są zwrócić to, co sobie na jej podstawie wzajemnie świadczyły.
  • Terapeuta dokona zwrotu wartości Zamówienia, nie później jednak niż w terminie 14 dni od dnia odstąpienia przez Konsumenta od Umowy.
  • Przedsiębiorcy uprzywilejowanemu przysługuje prawo do odstąpienia od umowy na takich samych zasadach jak Konsumentowi.

 

INNE PRAWA PRZYSŁUGUJĄCE KONSUMENTOWI 

  • Konsument może skorzystać z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń. Konsument ma możliwość, w szczególności:
    1) zwrócenia się do stałego polubownego sądu konsumenckiego z wnioskiem o rozstrzygnięcie sporu wynikłego z zawartej Umowy,
    2) skorzystania z pomocy powiatowego (miejskiego) rzecznika praw konsumenta lub organizacji społecznej, do której statutowych zadań należy ochrona konsumentów.
    Szczegółowe informacje związane z pozasądowymi sposobami rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń, Konsument znajdzie na stronie internetowej https://www.uokik.gov.pl./
  • Konsument ma także prawo skorzystać z platformy ODR, która dostępna jest pod adresem: https://ec.europa.eu/consumers/odr/main/index.cfm?event=main.home2.show&lng=PL. Platforma ma pomóc w rozstrzyganiu sporów pomiędzy konsumentami i przedsiębiorcami w zakresie pozasądowego rozstrzygnięcia sporu dotyczącego zobowiązań umownych wynikających z umowy o świadczenie usług. UWAGA: od 20.03.2025 r. wygaśnie możliwość wnoszenia skarg przez konsumentów za pośrednictwem ww. platformy, a z dniem 20.07.2025 r. zostanie ona faktycznie zlikwidowana.
  • W stosunku do konsumentów i przedsiębiorców uprzywilejowanych spory sądowe wynikające w związku ze stosowaniem niniejszego Regulaminu i z wykonywaniem zawartych umów, będą rozpatrywane przez Sąd właściwy według przepisów o właściwości rzeczowej i miejscowej zgodnie z ustawą z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. z 2023, poz. 1550 t. j. z późn. zm.)

 

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

  • W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie mają zastosowanie odpowiednie przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
  • W przypadku, gdy obowiązujące przepisy przyznają Konsumentom korzystniejsze, obligatoryjne uregulowania niż te przewidziane w niniejszym Regulaminie, odpowiednie postanowienia Regulaminu zostają automatycznie zastąpione przez te przepisy prawa i są wiążące dla Terapeuty.
  • Regulamin wchodzi w życie z dniem podpisania przez Terapeutę i jest udostępniony Klientowi/Pacjentowi przez jego wysłanie na wskazany adres e-mail Klienta/Pacjenta a także na stronie internetowej. Do zamówionych Usług stosuje się postanowienia
  • Regulaminu obowiązujące w momencie złożenia żądania zamówienia.

 

Podpisano: Sopot, dn. 26.03.2025, Eliza Czyżewska 

 

 

ZAŁĄCZNIKI:

 

Załącznik nr 1 dot. Regulaminu – zamawianie usług na odległość

Formularz dot. zgłoszenia niezgodności Usługi z umową dla Konsumenta lub Przedsiębiorcy uprzywilejowanego

……………., dn. …………………..
(miejscowość, data)
Eliza Czyżewska
prowadzącą działalność gospodarczą
pod nazwą Eliza Czyżewska
ul. Leśna 1
81-876 Sopot
NIP: 822 221 80 05
E-mail: info@elizaczyzewska.pl

Imię i nazwisko Konsumenta/Przedsiębiorcy uprzywilejowanego: …………………………………………………………………..
Adres: ………………………………………………………..
E-mail: ………………………………………
Telefon: …………………………………….
NIP Przedsiębiorcy uprzywilejowanego: ……………………………

 

Formularz zgłoszenia niezgodności Usługi z umową

Niniejszym zawiadamiam, że zakupiona przeze mnie w dniu ……………………………… Usługa:

…………………………………………………………………………………………………………

jest niezgodna z umową.Niezgodność z umową polega na ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. .

Z uwagi na powyższe, na podstawie ustawy o Prawach konsumenta żądam doprowadzenia Usługi do zgodności z zawartą Umową.
W dalszej kolejności żądam obniżenia ceny albo odstąpienia od umowy, gdy: doprowadzenie do zgodności Usługi z umową jest niemożliwe albo wymaga nadmiernych kosztów;
Usługodawca nie doprowadził Usługi do zgodności z umową;
brak zgodności Usługi z umową występuje nadal, mimo że Usługodawca próbował doprowadzić Usługę do zgodności z umową;
brak zgodności Usługi z umową jest na tyle istotny, że uzasadnia obniżenie ceny albo odstąpienie od umowy bez uprzedniego skorzystania z żądania doprowadzenia Usługi do zgodności z umową;
z oświadczenia Usługodawcy lub okoliczności wyraźnie wynika, że nie doprowadzi on Usługi do zgodności z umową w rozsądnym czasie lub bez nadmiernych niedogodności dla Konsumenta lub Przedsiębiorcy uprzywilejowanego.

……………………………
(Podpis)

 

Załącznik nr 2 do Regulaminu – zamawianie usług na odległość

Formularz odstąpienia od umowy dla Konsumenta lub Przedsiębiorcy uprzywilejowanego

……………., dn. …………………..
(miejscowość, data)
Eliza Czyżewska
prowadzącą działalność gospodarczą
pod nazwą Eliza Czyżewska
ul. Leśna 1
81-876 Sopot
NIP: 822 221 80 05
E-mail: info@elizaczyzewska.pl

Imię i nazwisko Konsumenta/Przedsiębiorcy uprzywilejowanego: ………………………………………………………………………….
Adres: ………………………………………………………..
E-mail: ……………………………………………………
Telefon: …………………………………………………
NIP Przedsiębiorcy uprzywilejowanego: …………………………………….

Formularz odstąpienia od umowy
(należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Niniejszym informuję, że odstępuję od umowy dot. Usługi: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..* zawartej w dniu …………………………………… .

..……………………………..
(podpis, tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)