Dane osobowe
Podaj główny powód, dla którego chcesz rozpocząć współpracę ze mną.
Podaj szczegółowe informacje dotyczące Twoich aktualnych trudności zdrowotnych.
Czy przechodziłeś/aś jakąkolwiek poważną operację? Jeśli tak, podaj szczegóły na jej temat.
Proszę podać wszelkie szczegóły dotyczące problemów ze zdrowiem psychicznym, które miałeś/aś. Czy byłeś/aś leczony przez psychiatrę? Czy przebywałeś/aś w szpitalu z powodu problemów ze zdrowiem psychicznym?
Czy masz inne problemy zdrowotne, nieopisane powyżej? Jeśli tak, podaj szczegóły.
PRZESZŁOŚĆ
PRZED NARODZENIEM: Czy twoja mama była zestresowana podczas ciąży z Tobą?
TRAUMA NARODZIN: Czy urodziłeś/aś się wcześnie/późno? Czy poród wymagał cesarskiego cięcia/operacji? Czy spędziłeś/aś czas w inkubatorze?
PIERWSZE 3 LATA: Kto był Twoim głównym opiekunem? Czy byłeś/aś karmiony/a piersią czy butelką? Czy przez te lata w rodzinie panował stres?
WIEK 3-12: Czy zdajesz sobie sprawę z jakichś stresów w domu, szkole podstawowej lub w warunkach rodzinnych podczas tych lat dzieciństwa?
WIEK 13-18: Czy zdajesz sobie sprawę z jakichś stresów, urazów lub wyzwań podczas swoich nastoletnich lat?
WCZESNA DOROSŁOŚĆ: Czy zdajesz sobie sprawę z jakichś wyzwań, stresów lub traumy podczas lat pozaszkolnych?
Dodaj wszystko, co nie zostało wymienione powyżej.
Wszystko, co omówimy w ramach naszej wspólnej pracy, pozostanie poufne i nie zostanie ujawnione jakiejkolwiek stronie trzeciej. Nieidentyfikujący materiał przypadku może być omawiany podczas superwizji.
Oświadczam, że wszystkie powyższe informacje są prawdziwe.
Oświadczam, że zapoznałam/-em się z zasadami prowadzenia sesji i akceptuję je.
Oświadczam, że zapoznałam/-em się z polityką prywatności i akceptują ją.